HASTA ANAMNEZ VE TEDAVİ KARTI

Hastanın

Adı:.................................................................................Soyadı:..............................................................

Mesleği - İşi:...................................................................  Doğum Tarihi:........./............/.........................   

Adresi:

Ev:............................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

İş: ...........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

Telefon ev:...............................................İş:.............................................Mobil:.....................................

1. Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? İlaç kullanıyor musunuz?

.................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

2. Herhangi bir hastalığınız var mı, geçirdiniz mi?

.................................................................................................................................................................

Kalp hastalıkları    Şeker hastalığı    Tansiyon sorunu    Epilepsi (sara) 

Ateşli romatizma    Eklem romatizması    Guatr (Trold tabletleri)    Kan hastalıkları 

İlaç alerjisi    Zührevi hastalık    Sarılık    Astım, Saman nezlesi    Böbrek, Karaciğer bozuklukları 

Akciğer hastalıkları    Sinüzit    AIDS 

3. Baş ve boyun bölgesinde radyoterapi gördünüz mü?

.................................................................................................................................................................

4. Cerrahi müdahale veya yaralanma sonrası kanama uzun sürer mi?

.................................................................................................................................................................

5. Bunların dışında herhangi bir tıbbi sorununuz var mı?

.................................................................................................................................................................

6. Sürekli kontrolünde olduğunuz doktorunuz var mı?

Adı, Soyadı:.................................................................Tel:.......................................................................

7. Bayanlarda:

Hamilelik, düşük, adet ve menapoz bilgileri:...................................................................................................

.................................................................................................................................................................

AĞIZ ŞEMASI

D          : Çürük                                                                        Total Protez Alt         Üst 

M         : Çekim

F          : Dolgu                                                                    Parsiyel Protez Alt         Üst   

Kr         : Kron

Pr         : Periodontal sorun

İp         : İmplant                                                                     Kron veya Köprü Ayağı 

Bilgilerin doğruluğunu onaylarım.           

İmza                                                                           Tarih

UYGULANACAK TEDAVİLER

                                                                                                          Ücret

TEDAVİ TUTARININ TOPLAMI :....................................................

UYGULANAN TEDAVİLER

       TARİH